医療従事者向けクルマ貸出・申込フォーム


 下記フォームに必要事項をご入力・規約を確認の上、「規約に同意し応募する」にチェックを入れ「確認」ボタンをクリックし、確認して間違いがなければ「送信」ボタンをクリックしてください。応募完了後、当社よりメールもしくは電話にてお貸出し可能かご連絡いたします。
「※」のある項目は必ず入力をお願い致します。

医療機関情報
医療機関名(病院名)
医師会名
郵便番号
都道府県
市区町村
番地・建物名
申請者(担当者)お名前
申請者(担当者)お名前(カナ)
申請者(担当者)の電話番号
申請者(担当者)のメールアドレス
車両について
希望台数
使用目的
その他ご要望
ご利用規約(個人情報の利用目的等について)クリックして確認し最後に「同意する」のチェックを入れてください。
【1.サービス内容について】
お客さまの個人情報は、安全な手段(SSL等)で暗号化され送信されます。
本サービスは、熊本県にご在住の方に限らせていただきます。

【2.お客さま自らご提供いただく個人情報について】
販売店協会には、お客さまのお名前・住所・勤務先・性別・電話番号・e-mailアドレスといった個人情報をご提供いただきます。また当協会は、お客さまのご要望に則した情報提供を目的に、これら以外の個人情報をお伺いする場合がございます。この場合は一部の必須項目を除き、お客さまご自身の選択で情報提供いただくものとしております。

【3.SSL(セキュリティ)について】
当ウェブサイト上でお客さまから個人情報を送信いただく場合のセキュリティ確保のため、当協会ではお客さまの個人情報をSSL(Secure Socket Layer:インターネット上で情報を暗号化して通信する業界標準のセキュリティ機能)により保護します。お客さまがSSLに準拠したブラウザをお使いになられることで、お客さまの個人情報を自動的に暗号化して送受信いたします。

【4.個人情報の取扱について】
当協会および各販社のホームページ上に掲示する「個人情報および特定個人情報等保護ポリシーに基づき、適切に取り扱うものとします。
当協会が取得したお客さまの個人情報は、以下の目的で利用させていただきます。
・お客さまリクエストに対応するにあたって問題が発生した場合の確認・連絡
・お客さまから照会があった場合のリクエスト情報の確認
・お客さまに不利益を与えないために行う、お客さまへの迅速なご連絡
・当協会会員各社で取り扱っている商品・サービスなどに関する営業上のご案内
・商品の企画・開発、お客さま満足向上策などの検討のためのお客さまアンケート調査の実施
前号記載の目的に加え、当ウェブサイト上でお客さまに当該個人情報をご登録いただく各ページにそれぞれ記載された利用目的に従って、お客さまの個人情報を利用させていただきます。
当協会は各ページにてお客さまにご登録いただいた個人情報を当該ページに記載した目的以外に利用することはありません。

【5.規約について】
本規約は事前の告知なく変更することがあります。変更した内容は本ページにてご確認いただくものとします。

規約に同意し応募する

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熊本県自動車販売店協会(以下、当協会)は、当協会が運営するウェブサイトをご利用されるお客様の個人情報について、個人情報の保護に関する法律、およびその他の関係法令に基づき、以下の通り適正に管理します。

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個人情報とは、生存する個人に関する情報であって、その情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの(他の情報と照合することで容易に特定の個人を識別することができるものを含む)を指します。

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当協会は、適正かつ公正な手段により個人情報を収集します。また、個人情報の収集にあたって、あらかじめ利用目的を通知または公表します。

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当協会は、原則としてご本人の同意を得た場合または法令で認められている場合を除き、個人データを第三者に提供しません。ただし、利用目的の達成に必要な範囲内で個人データの取り扱いを第三者に委託する場合は、委託先を必要かつ適切な範囲で監督します。

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当協会は、個人データを正確かつ最新の内容に保つよう努めるとともに、個人データの漏えい・滅失または毀損の防止、その他の個人データの安全管理のため、組織的・人的・物理的及び技術的な安全管理措置を講じます。

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当協会は、ご本人から保有個人データの開示・訂正または利用停止等を求められた場合、本人確認の手続きを経て、遅滞なく合理的な範囲で対応します。また、個人情報の取り扱いについてご本人から苦情を受理した場合は、事実を調査した上で、誠意をもって対処するよう努めます。